By Dr. J. Halbrecht, MD, Othopaedic Surgeon, San Francisco, USA

Ligament croisé antérieur (LCA)

La lésion : le ligament croisé antérieur (LCA) est un ligament stabilisateur du genou important. Il est situé dans la profondeur de l’articulation du genou et assure 90 % de la stabilité en cas de contrainte vers l’avant exercée sur l’articulation. Les lésions de ces ligaments sont courantes dans la pratique de sports violents comme le ski ou le basket-ball. Une lésion du LCA est généralement causée par une hyper extension soudaine ou une rotation appliquée à l’articulation. Le mécanisme exact diffère selon les sports. Généralement, l’athlète entend ou ressent un « pop » et constate l’apparition soudaine d’une douleur, d’une instabilité et d’un gonflement. Si ce scénario se réalise, l’athlète ne doit pas essayer de continuer à jouer mais doit demander des soins médicaux. Le LCA est un stabilisateur du genou tellement important que sa lésion rend difficile la pratique de sports violents demandant des mouvements de torsion.

Il faut signaler que certains sports peuvent continuer d’être pratiqués sans trop de problèmes sans LCA. Ce sont les sports où le corps reste « tout droit » comme le cyclisme, les patins à roulette, la course à pied modérée et la natation. Les sports exigeant des torsions, des changements de directions et des sauts ne sont pas recommandés à cause du risque pour le genou de se dérober. Le genou est conçu pour fonctionner comme une charnière, évoluant sur un seul plan. Avec un LCA déchiré, un jeu supplémentaire se crée dans l’articulation, provocant des forces de cisaillement sur la surface du cartilage et conduisant à une déchirure progressive des disques cartilagineux (les ménisques) et à une destruction de la surface articulaire. Avec le temps, cette destruction entraîne une arthrose dégénérative.  

Options thérapeutiques : le traitement des lésions du LCA a évolué au cours des dix dernières années. Aujourd’hui, les athlètes ont 90 % de chance de retrouver le niveau sportif qu’ils avaient avant la lésion.

Traitements non chirurgicaux  

Des soins conservateurs sont recommandés pour les déchirures mineures et partielles du LCA ou pour les ruptures pour lesquelles le genou reste dans les limites acceptables de stabilité (une laxité inférieure à 3 mm). Le traitement non chirurgical est également recommandé pour le patient qui désire modifier ces activités sportives pour se diriger vers des sports moins violents et qui ne nécessitent pas de torsion. Chez ces athlètes, nous commençons immédiatement un programme spécialisé de rééducation et leur proposons une orthèse de genou sur mesure à porter pendant l’activité sportive.  

Options chirurgicales  

La chirurgie des lésions du LCA est extrêmement spécialisée et doit être pratiquée uniquement par un chirurgien expert dans ce type de lésion. Les techniques sont en progression permanente et seul un chirurgien toujours à la pointe peut espérer rester au courant des dernières évolutions.

Technique chirurgicale

La suture directe du LCA : c’est rarement le meilleur choix pour cette lésion, mais elle est recommandée dans de rares cas où le ligament est arraché de son site d’attache tout en étant intact et non distendu ou bien lorsqu‘il s’est détaché avec un fragment d’os. De nombreuses études scientifiques ont montré que, dans la plupart des situations, la réparation apportait de bien moins bons résultats qu’une reconstruction complète.

Reconstruction : cela signifie créer un nouveau ligament à partir d’un tendon situé à un autre endroit du genou du patient ou prélevé sur un cadavre. Il existe trois possibilités répandues pour le choix du tissu.

Tendon rotulien (Autogreffe)

Elle consiste à prélever une bande de tendon sur l’avant du genou de l’athlète lui-même (autogreffe). C’est l’option la plus couramment choisie pour cette intervention. Cette technique est la plus ancienne, elle a été employée chez la plupart des patients et est considérée comme la technique de référence pour la reconstruction du LCA.

Avantages : une greffe robuste avec des attachements osseux aux deux extrémités, qui permettent une fixation très solide de la greffe au cours de l’intervention ainsi qu’une cicatrisation (os-os) sur une période relativement courte de 4 à 6 semaines.

Inconvénients : nécessite de prélever du tissu dans l’organisme. Elle peut entraîner des douleurs au niveau du site donneur chez un faible pourcentage de patients. Pour éviter cela, nous employons une méthode particulière de recueil du greffon de tendon rotulien. Cette méthode utilise un outil circulaire oscillant qui prélève un greffon circulaire et laisse la patella avec une perte de substance régulière. La patella est ainsi moins sujette à des problèmes post-opératoires et nous n’avons pas noté de problèmes avec cette technique pratiquée chez des centaines de patients.

Tendons de la patte d’oie

C’est une nouvelle méthode, de plus en plus employée. Nous recommandons cette technique pour les patients qui ne sont pas candidats, pour une raison ou une autre, à l’utilisation du tendon rotulien.

Avantages : certains chirurgiens signalent une incidence plus faible de la gêne au niveau du site donneur.

Inconvénients : les tendons de la patte d’oie n’ont pas d’attachements osseux, et l’organisme met 12 semaines à cicatriser une greffe de tendon de la patte d’oie (3 fois plus longtemps que pour le tendon rotulien). Ce qui signifie que dans la période post-opératoire immédiate, la greffe est susceptible de se léser pendant une durée plus longue.

Allogreffe

Elle consiste à prélever du tissu sur un cadavre. C’est une option intéressante lorsque de multiples ligaments sont lésés et que du tissu supplémentaire est nécessaire pour l’intervention ou bien dans les cas de révision où le propre tendon rotulien du patient a déjà été utilisé.

Avantages : il n’est pas nécessaire de prélever du tissu au niveau du genou du patient déjà lésé. Ce peut être une bonne idée pour les patients plus âgés dont les tissus sont plus faibles que ceux de donneurs généralement jeunes.

Inconvénients : cette méthode est moins employée actuellement parce que certains comptes rendus ont indiqué un risque plus important de distension ou d’échec qu’avec l’autogreffe. Ceci est provient en partie de l’affaiblissement du greffon dû à la radiation nécessaire pour éviter les transmissions de maladies. Malheureusement, ce risque de transmission persiste même après irradiation du greffon du donneur, mais il est rare.

Nouvelles avancées

Remise en tension du LCA (raccourcissement) : il s’agit de retendre le LCA partiellement déchiré ou distendu. Cette technique n’est pas applicable aux ruptures complètes. L’intervention est effectuée sous arthroscopie, sans incision. La durée de récupération est extraordinairement plus courte que pour une reconstruction. Jusqu’à présent, nous avons été impressionnés par la possibilité de retendre le ligament au cours de l’intervention (une réduction de la laxité de 50 % en moyenne).

Suites opératoires : les patients repartent chez eux avec une attelle du genou pour le premier jour. Le travail sur l’amplitude de mouvement est entrepris dès que l’état de la plaie est vérifié. Le premier but est d’obtenir une bonne mobilité et de rééduquer les muscles. La marche avec appui est autorisée immédiatement avec des béquilles. L’orthèse est employée pendant trois semaines ou jusqu’à ce que le quadriceps ait récupéré une puissance suffisante pour soutenir le membre. Les béquilles sont abandonnées après 1 à 2 semaines. La bicyclette d’intérieur est utilisée dès que le patient obtient une flexion de 100 degrés et peut faire le tour avec la pédale (généralement 2 semaines). Le cyclisme et la course sont autorisés après 3 mois. La reprise des sports exigeant des torsions, des changements de directions et des sauts est reportée à 6 mois, ce qui correspond à la durée nécessaire pour la cicatrisation biologique du greffon. Avant de reprendre ses activités sportives, le patient doit avoir recouvré 90 à 95 % de sa force musculaire.

Pronostic : la reconstruction du LCA est une intervention qui a un bon taux de réussite. Il est possible pour 90 à 95 % des patients de reprendre une activité physique complète après 6 mois avec une rééducation énergique.